■小林一大サポーターズ（後援会）入会申し込み

小林一大を応援したい、一緒に政治を変えていきたいと思われている方の
ご入会を心からお願い申し上げます。

小林一大サポーターズ 会則

1. 目的
   本会は小林一大とともに新潟の将来を考え、地域社会の発展に寄与すると同時に会員相互の親睦を図ることを目的とする。

2. 組織
   本会は、目的達成のために講演会、座談会などを行い、会則に賛同する人をもって組織する。

3. 運営
   本会は、会費、寄付金、その他収入を持って運営する。

4. その他
   その他、必要な事項は会議にはかり決定する。

　

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ご住所	〒　記入例：956-0864 （半角数字） 県名 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 　＜都道府県を選択してください
メールアドレス	（半角英数字）
電話番号	記入例：0250-24-8328（半角数字）
性別	男性　　　女性
生年月日	0000 1890 1891 1892 1893 1894 1895 1896 1897 1898 1899 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 年 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
メッセージ

• 入会に際し、会費等は必要ありません。
• 頂きました個人情報は厳重に管理し、第三者に提供・開示などはいたしません。
• ご連絡、会合の案内、メールマガジンなどにのみ使用し、他のいかなる目的にも使用いたしません。

　　　　

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FAXでも受け付けております。用紙は下記「ＦＡＸ用申込書」をプリントアウトしてご利用ください。
　

FAX用申込書（ＰＤＦ） FAX送付先 : 0250-24-8328

　

「FAX用申込書」は Adobe Portable Document Format(PDF)ファイルを使用して作成しております。
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＜新潟県議会議員　小林一大 事務所＞

〒956-0864 新潟市秋葉区新津本町２−７−１０　（一楽　４Ｆ）
TEL : 0250-24-8339　[ 担当　山田 （基本的に平日10:00〜17:00） ]
FAX : 0250-24-8328

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